Riihimäen fysioterapia

/ /201
Nimi Sosiaaliturvatunnus Kotiosoite Postinumero ja -toimipaikka Kotipuh./GSM                                      Työpuh. Työnantaja Ammatti/työn luonne Liikuntaharrastukset Lääkärin nimi ja toimipaikka Laskutusosoite (mikäli eri kuin oma) Vakuutusnro                                       Vahinkonro

                         NYKYISEN OIREKUVAN KARTOITUS

1. Piirrä viereisiin ihmishahmoihin oireiden sijainti käyttämällä niiden alla     olevia symboleja.
2. Merkitse alla olevalle viivalle rastilla oireen voimakkus.

Ei oireita Pahin Mahdollinen ->

3. Milloin nykyiset oireesi alkoivat ? 4. Mitä lääkitystä käytät: Tähän vaivaan ? Muu lääkitys 5. Oletko loukannut oirealueita ? Miten ? 6. Onko sinulla muita sairauksia/ Leikkaukset ? 7. Annan luvan ottaa tarvittaessa yhteyttä lähettäneeseen lääkäriin ja toimittaa hänelle fysioterapiaa koskevia tietoja, sekä henkilötietolain 523/99 mukainen informointi yrityksen sisällä.
Kyllä En

Allekirjoitus